Dlaczego tonometr Reichert 7CR jest lepszy od innych?

• Tonometr bezkontaktowy Reichert 7CR  jako jedyny bierze pod uwagę biomechanikę rogówki
   
• Jest znacznie dokładniejszy w diagnostyce jaskry
   
• Doskonale sprawdza się przy obrzęku rogówki

W ciągu ostatnich 10 - 15 lat okazało się że rogówka ma znacznie większy wpływ na dokładność pomiaru IOP, niż wcześniej sądzono.

Badanie OHTS było kamieniem milowym, które wskazało rogówkę jako niezależny prognostyk ryzyka jaskry.

'Natomiast badanie OHTS nie sugerowało wykorzystania grubości rogówki w celu poprawy dokładności pomiaru IOP'

 Wartość formuł korygujących ciśnienie pod kątem grubości rogówki zostałą naukowo podważona  - wręcz odradza się ich stosowanie.

  Wady korekcji IOP przy pomocy grubości rogówki

Jak widać na tej analizie danych populacji pacjentów, grubsze rogówki mają tendencję do wskazywania wyższych ciśnień na tonometrze Goldmann'a (GAT), w porównaniu z cieńszymi rogówkami.

Jakkolwiek nachylenie tej krzywej wynika głównie z istnienia jednego pacjenta z bardzo grubą rogówką i dwóch pacjentów z bardzo cienkimi rogówkami.

Znacząca większość pacjentów w tej populacji pośrodku krzywej wykazuje bardzo słaby związek pomiędzy grubością rogówki a ciśnieniem zmierzonym tonometrem Goldmann'a (GAT)

Statystyczna analiza tego zestawu danych pokazuje MATEMATYCZNIE że próba zastosowania tej formuły do pojedynczych pacjentóe jest w 40 procentach obarczona ryzykiem wykonania korekcji w złym kierunku.

I co bardzo ważne, nie chodzi o błąd w wielkości korekcji, ale korekcję w całkowicie odwrotnym kierunku.

Podstawowym problemem jest to, że grubsze rogówki wykazują jedynie TENDENCJE do zawyżania pomiarów tonometrem Goldmann'a (GAT), a cieńsze rogówki jedynie TENDENCJE do zaniżania pomiarów GAT, po uśrednieniu.

'Próba wykorzystania wyniku uśrednionego z dużej populacji do pojedynczych pacjentów nie zadziała w dużym procencie przypadków'

 Popatrzmy jak pracuje Reichert 7CR

Podczas pomiaru każdy dostępny na rynku tonometr bezkontkatowy wywołuje nie jedną ale dwie aplanacje.

 Strumień powietrza spłaszcza rogówkę – występuje pierwsza aplanacja i strumień powietrza jest odcinany.

Siły bezwładności powodują, że rogówka na moment staje się wklęsła i potem rozpoczynna powrót do normalnego kształtu, przechodząc przez drugą aplanację.

Tonometry Reichert jako jedyne na świecie podczas pojedynczego pomiaru mierzą nie jedno, ale dwa ciśnienia.
Nazywa się to podwójna aplanacją

Drugie ciśnienie jest zawsze mniejsze od pierwszego.

Różnica pomiędzy tymi ciśnieniami nazywana jest histerezą rogówki i jest miarą jej właściwości biomechanicznych. 

To właśnie ta wielkość, która umożliwia nam kompensację IOP w oparciu o właściwości materiału rogówki.

Pomiar ciśnienia skompensowanego rogówkowo (IOPcc), jest ciągle ciśnieniem skorelowanym z pomiarem tonometrem Goldmann'a

I to bardzo ważny punkt.

Gdybym miał dać Wam najdokładniejszy tonometr na świecie, ale średni odczyt z tego urządzenia wynosił by 25mmHg, żaden lekarz nie wiedział by, co zrobić z tą informacją.

'Wykonaliśmy ogrom pracy, aby ciśnienie IOPcc było co do średniej zgodne z ciśnieniem Goldmann'owskim (GAT), ale było wolne od błędu wprowadzanego przez rogówkę, który dotyka tonometr Goldmann'a'

 Tonometr aplanacyjny zaniża cisnienie po LASIK

Ta praca (Medeiros, Weinreb) badała wpływ grubości rogówki na pomiar tonometrem aplanacyjnym Goldmann'a i Reichert 7CR.

Jak widać, pomiar tonometrem Goldmann'a (GAT) jest pod znaczącym wpływem grubości rogówki, podczas gdy IOPcc nie.

Nawet jeżeli średnie pomiarów IOPcc i GAT są zgodne ze sobą, to IOPcc nie jest zależne od grubości rogówki.

Tutaj widzimy dane 28 oczu przed i po zabiegu LASIK. Jeżeli spojrzeć na pomiary IOP tonometrem Goldmann'a okazuje się że po zabiegu LASIK jest ono około 4mmHg niższe, niż przed zabiegiem.

Jakkolwiek ciśnienie IOPcc nie zmieniło się po chirurgii refrakcji.

Podczas gdy ciśnienie IOPcc jest zgodne z Goldmann'owskim (GAT) co do średniej, to ma ono bardzo małą korelację z grubością rogówki, pozostaje niezmienne po chirurgii refrakcji i co ajważniejsze, jest lepiej skorelowane ze stadium jaskry niż tonometria Goldmann'a.

'Tak więc jeżeli tonometry mają nam pomagać w diagnostyce i leczeniu jaskry, Reichert 7CR będzie robił to lepiej'

 Co znajduje się na ekranie 7CR?

Przede wszystkim mamy ciśnienie IOPcc.

Jest to pomiar ciśnienia, który jak wierzymy jest bardziej dokładny i bliższy prawdziwemu ciśnieniu.

Poniżej mamy ciśnienie Goldmann'owko skorelowane – IOPg (tak, jak zmierzył by tononometr aplanacyjny).

Jest to pomoc dla lekarzy, którzy prowadzili od jakiegoś czasu pacjantów przy użyciu tonometru aplanbacyjnego

Dodatkjowo pokazuje to rozbieżność pomiędzy IOPg a IOPcc.

I wreszcie na dole mamy coś co nazywamy jakością sygnału aplanacji.

Jest to pewnego rodzaju indeks wiarygodności wyskalowany od 0 do 10.

Informuje on użytkownika, czy wykonany pomiar jest wiarygodny, czy nie.

W normalnych warunkach należy oczekiwać wartości 6, 7 lub więcej.

'W przypadku jakości poniżej 6 rekomenduje się wykonanie dodatkowego pomiaru w celu uzyskania lepszego wyniku'

 Rozbieżność pomiędzi IOPcc i IOPg

 Tutaj mamy przypadek 53-letniego czarnoskórego mężczyzny z jaskrą.

Jak widać patrząc na odchylenie wzorca, ubytek pola widzenia jest znaczący.

Grubość rogówki wynosi 598 i 582.

Ciśnienie zmierzone tonometrem Goldman'a wynosi 15mmHg.

Pacjent przyjmuje leki na obniżenie ciśnienia.

Patrząc na wyniki pomiarów Reichert 7CR, widzimy że ciśnienie IOPg jest zgodne z ciśnieniem Goldmann'owskim - 15,5 i 15,0mmHg.

Jakkolwiek IOPcc wynosi 19 i 18 - znacząco więcej od ciśnienia zmierzonego tonometrem Goldmann'a.

Warto wspomnieć, że wartość ciśnienia IOPcc jest odwrotna, niż wskazywała by na to grubość rogówki i algorytm korekcji.

Warto również wspomnieć, że wartość ciśnienia rogówkowo skompensowanego IOPcc jest bardziej adekwatna do stadium jaskry tego pacjenta.

 Pozorna aplanacja

 Tutaj jest następny przypadedk 57-letniej kobiety po zabiegu LASIK, która przyszła do okulisty skarżąc się na rozmazany obraz i ból w prawym oku.

Ciśnienie zmierzone tonometrem aplanacyjnym Goldmann'a wynosiło 15mmHg.

Natomiast IOPcc 46mmHg.

Patrząc na obraz OCT zauważycie obecność płatka, pod którym znajduje się ciecz.

Ta kobieta miała atak jaskry zamkniętego kąta, powodującej gwałtowny skok ciśnienia.

W rogówce powstało zagłębienie i pod płatkiem znalazła się ciecz.

'Tonometr aplanacyjny Goldmann'a nie spłaszczył naprawdę rogówki w tym przypadku, a jedynie 'wycisnął' trochę cieczy spod pryzmatu, co tylko wyglądało jak aplanacja.'

 Jakkolwiek ciśnienie rogówkowo skompensowane 'widzi' tą sytuację ponieważ rozumie właściwości rogówki i daje bliższy prawdy pomiar ciśnienia.

To doskonały przykład demonstrujący wielkość błędu, jaki jest możliwy dla tonometrii Goldmann'a.